Sabtu, 23 Juli 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

A. Latar Belakang.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
                                                                                                       (Manuaba, 2001)
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar.                                            
(Sarwono Ilmu kebidanan Edisi 3, 1999)          


Adanya hormone estrogen dan progesterone dalam keadaan seimbang sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesterone menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Broxton hicks. Broxton hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan dan oksitosin di duga bekerja sama atau melalui prostaglandin yang makin meningkat mulai dari umur kehamilan 15 minggu. Disamping itu faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk di mulainya kontraksi rahim.

B. Mekanisme persalinan
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.

a) Engangement, tertangkapnya kepala janin pada PAP
b) Decent, turunnya kepala janin  ke PAP
c) Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.
d) Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala   janin dengan bentuk jalan lahir
e)   Extentition
setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu
f)   External rotation
putaran kepala mengikuti putaran bahu
g) Expultion
pengeluaran bahu dan badan janin

C. Tahap- tahap persalinan
Terdapat empat tahap persalinan
a. kala I : Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara 
lengkap
b. kala II : dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi
c. kala III : dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta
d. kala IV : dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasien, biasanya
pada sekitar 1 jam masa nifas 
Kala 1 :
Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase.
1. Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:
- Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm 
- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
- Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi lebih pendek.
Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka.ostium uteri internum dan  eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
Kala II.
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan  maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.
 ● Kala III
 Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak  di atas pusat  beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
Kala IV
Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.

D. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan
Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
a. Power 
Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum. 
b. Passanger
Faktor yang berasal dari janin dan plasenta.
c. Passage
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras.
d. Persiapan penolong
e. Psikis 
Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar.

E. Perubahan fisik setelah post partum
a. Kembalinya rahim kebentuk asalnya
Pada waktu hamil dapat terjadi perubahan besar pada otot rahim, yang mengalami pembesaran ukuran karena pembesaran selnya (hipertrofi) dan pembesaran ukuran karena pertambahan jumlah  selnya (hiperplasia). Sehingga dapat menampung pertumbuhan dan perkembangan janin sampai cukup bulan dengan berat lebih dari 2500 gram. Berta rahim menjadi sekitar 1 kg, yang semula hanya 30 gram. Stelah persalinan terjadi proses baliknya disebut “involusi” (kembalinya rahim keukuran semula) dimana secara berangsur otot rahim mengecil kembali, sampai seberat semula pada minggu ketujuh (42 hari). Proses ini berlansung cepat dengan perkiraan urutan setelah persalinan : tempat implantasi plasenta segera tertutup epitel sebagai proses penyembuhan, sehingga tidak terjadi sumber perdarahan dan tempat masuknya infeksi. Liang senggama yang meregang karena proses persalinan akan mengecil, sehingga seminggu setelah persalinan hanya dapat di lalui satu jari. Robekan pada liang senggama, menyembuh dengan sensirinya. Hanya robekan yang terdapat dalam mulut rahim memerlukan perhatian, karena mungkin sukar sembuh dan dapat menjadi luka menahun (kronis) sebagai sumber infeksi atau mengalami degenerasi ganas.
b. Perubahan lokea
Lokea adalah cairan yang keluar dari liang senggama pada masa nifas. Cairan ini dapat berupa darah atau sisa lapisan rahim. Urutan pengeluaran lokea ini terjadi dimulai oleh keluarnya lokea rubra, berupa darah, agak gelap, mungkin ada gumpalan darah terjadi antara 2 sampai 5 hari. 
Macam- macam lokea :
1) Lokea rubra (hari 1-4): Jumlahnya sedang, berwarna merah, dan terutama darah.
2) Lokea serosa (hari 4-8): Jumlahnya berkurang dan berwarna merah muda (hemoserosa).
3) Lokea alba (hari 8-14): Jumlahnya sedikit, berwarna putih atau hampir tidak berwarna.
c. Perubahan kulit
Pada waktu hamil terjadi pigmentasi kulit pada beberapa tempat karena proses hormonal. Pigmentasi ini berupa kloasma gravidarum pada pipi, hiperpigmentasi kulit sekitar payudara, hiperpigmentasi dinding perut (striae gravidarum). Setelah persalinan, hormonal berkurang dan hiperpigmentasi menghilang. Pada dinding perut akan menjadi putih mengkilap yaitu ”striae albican”
d. Perubahan dinding perut
Otot dinding perut memanjang sesuai dengan besarnya  pertumbuhan hamil. Setelah persalinan dinding perut kendor, dan lebih kendor sesuai dengan jumlah kehamilan. Tetapi kendornya dinding perut dapat dikurangai dengan jalan melakukan latihan dinding perut melalui senam kesegaran jasmani. 
e. Buang air besar dan berkemih
Pada persalinan normal masalah berkemih dan buang air besar tidak mengalami hambatan apapun. Buang air besar akan biasa setelah sehari, kecuali ibu takut pada luka episiotomi. Bila sampai 3 hari belum buang air besar sebaiknya dilakukan “ klisma” untuk merangsang buang air besar sehingga tidak mengalami sembelit dan mengakibatkan jahitan terbuka. Tentang berkemih, sebagian besar mengalami pertambahan air seni, karena terjadi pengeluaran air tubuh berlebih, yang disebabkan oleh pengenceran (hemodilusi) darah pada waktu hamil. Keadaan demikian adalah normal bila air seni seret, perlu dilakukan evaluasi penyebabnya.
F. Perubahan psikologis ibu post partum 
a. Dependent : taking in
Fokus kediri ibu: pemenuhan kebutuhan 
24 jam pertama(1-2 hari)
Gembira dan banyak bicara dengan pengalaman persalinannya
Ingin menceritakan pengalaman bersalin
b. Dependent- independent : taking hold
Mulai hari 2-3,berakhir hari ke 10/ beberapa minggu 
Ibu fokus pada perawatan bayi dan kemampuan menjadi seorang ibu
Mengatasi ketidaknyamanan fisik dan perubahan emosional
c. Interdependent : letting go
Fokus : perubahan ke keluarga sebagai kesatuan dan interaksi dengan anggota keluarga lain.
Penyesuaian diri dengan ketergantungan bayi
Keinginan merawat diri dan pasangan peran 
Memulai hubungan dengan pasangan/suami













BAB II
TINJAUAN  PUSTAKA

1. Definisi
Persalinan normal adalah pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan.
Tanda- tanda persalinan normal:
1. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :
- Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
- Teratur
- Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
- Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
- Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
3. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
- Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai dngan sedikit darah.
- Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput ajnin pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilair terputus.
4. Keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir
        Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali.
       Tetapi kadang-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil, malahan kadang-kadang selaput janin robek sebelum persalinan.
       Walaupun selaput robek sebelum persalinan, kita boleh mengharapkan bahwa persalinan akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar. 
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan nmembran atau meningkatnya tekanan intra uteri atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.
                                                                                  (Sarwono Prawiro, 2002)
Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalina, waktu sejak pecah ketuban sampai terjadi kontrasi rahim disebut kejadian ketuban pecah dini (periode laten ).
                                                                     (Ida Bagus Manuaba EGC, 1998)
Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric terkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinata, dan menyebabkan infeksi ibu.
 (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2001)
Ketuban pecah dini atau sponkaneous/early/premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum partus yaitu bila pembukaan pada premi dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
 (Rustam Mochtar, 1998)

2. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut:
- Serviks inkompeten.
- Ketegangan rahim berlebihan: kehamilan ganda, hidramnion.
- Kelainan letak janin dalam rahim: letak sungsang, letak lintang.
- Kemungkinan kesempitan panggul: bagian terendah belum masuk PAP.
- Infeksi yang menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proleolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah.
-
5. Patofisiologi
a. Terjadi penbukaan premature serviks.
b. Membrane terkait dengan pembukaan terjadi: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.
c. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.
d. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim: enzim proteolitik dan enzim kolagenase.

6. Manifestasi klinis
a. Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau skaligus banyak.
b. Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.
c. Janin mudah diraba.
d. Pada pemeriksaan dalam, selaput dalam sudah tidak ada air ketuban, sudah kering.
e. Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.
 
7. Komplikasi ketuban pecah dini
a. Infeksi intrapartum (korioamnionitis)
b. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm
c. Prolaps tali pusat
d. Oligohidamnion
(www.google.com.”ketuban pecah dini”)

8. Pemeriksaan diagnostic
1. Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis. 
2. Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin.
3. Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
4. Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
5. Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
6. Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.

9. Penatalaksanaan
a. Penanganan umum:
Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan urine (asam)
Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
Tentukan ada tidaknya infeksi
Tentukan tanda-tanda inpartus
b. Penanganan khusus:
Konfirmasi diagnosis:
Bau cairan ketuban yang khas
Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian
Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior
(Prawirohardjo, 2002)
c. Penanganan konservatif:
Rawat di rumah sakit
Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari
Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi
Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa negative; beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu
Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi
Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.



d. Penanganan aktif:
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprotal 50 μg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri:
a. Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea
b. Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(prawirohardjo, 2002)

Implikasi keperwatan/ diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Resti infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan terhadap organisme, penurunan daya tahan terhadap mikroorganisme penyebab infeksi Mencapai penyembuhan luka tepat waktu 1. Informasikan pada klien tentang pentingnya personal hygine
2. ajarkan teknik cuci tangan yang benar 1. Mencegah terpajan mikroorganisme infeksius

2. Mencegah kontaminasi silang menurunkan resiko tinggi infeksi



Cemas berhubungan dengan adanya ancaman bahaya Cemas dapat berkurang secara efektif 1. Menggali bahwa individu cemas dan menyadari situasi yang secara potensial dapt mencetuskan cemas, seperti yang ditunjukan sarat secara fisiologis, emosional dan perilaku  
2. Mendorong individu menggali cemas dan ekspresikan segala kecemasannya 1. Selain cemas ekspresikan kemarahan juga adalah reaksi yang sering terhadap suatu penyakit
2. Ekspresinya dapt berupa agresi, suatu reaksi kompleks perasaan dan perilaku dengan intensitas, durasi dan ekspresi yang berbeda
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan aktifitas, metabolisme tubuh 1. Input dan output volume cairan seimbang
2. Berat badan bertambah 1. Observasi dan catat masukan volume cairan 
2. Pantau berat badan setiap hari
1. Mengawasi masukan kebutuhan cairan
2. Mengetahui berat badan atau aktifitas intervensi


Kasus 24:
Ny. Y 24 tahun GI Po Ao usia gestasi 40 minggu. Masuk RS 21 juni 2005 jam 09:45 WIB. Dan anda melakukan pengkajian pada jam 10:00 WIB. Dx medis PROM dari pemeriksan lab darah positif terdapat gambaran seperti pakis dari cairan yang diambil pervaginam. Pemeriksaan VT pembukaan I ketuban telah pecah warna jernih. Blood slym (negatif) kien mengeluh mulas-mulas sejak tadi malam setelah sholat magrib. Klien mengaku cemas dengan keaadaannya. Klien menyatakan agar bayinya dapat lahir dengan selamat. His 1X10 menit durasi 20 menit. TD 100/70 mmHg. Nadi kuat teratur 80x/menit.T 37,0 oC. Tampak klien berkeringat banyak, baju klien basah dan lembab.
Soal A:
1. buat NCP sesuai dengan data yang ada
2. bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut
pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari intervensi yang anda lakukan pukul 13:30 WIB didapatkan data, tampak klien semakin lemah TD 100/70 mmHg, Nadi kuat 86x/mnt, RR 24x/mnt, T 37,0o C, pemeriksaan leokosit 13000 mm3. klien cemas dengan persalinannya. Anda memberikan penjelasan tentang cara nafas dalam bila nyeri timbul, tetapi klien tidak dapat berkonsentrasi karena cemasnya. Klien dipasang IV FD Nacl 0,9 % 20 tetes per menit. His 2x / 10 mnt, durasi 20 menit pembukaan 2.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien 
# Nama   : Ny. Y
# Umur   : 24 tahun

2. Keluhan utama
# Ny.Y mengeluh mulas-mulas sejak tadi malam setelah solat maghrib 
# Ny.Y mengeluh c emas dengan keadaannya
# Ny.Y menanyakan apakah bayinya dapat lahir dengan selamat.

3. Riwayat obstetric
a) Riwayat haid
-    Menarche :  16 tahun
-    Siklus       :   28 hari
-    Durasi       : 1 minggu
b) Riwayat kehamilan sekarang
c) Kehamilan ke : I
d) HPHT            : 05 September 2004
e) HPL               :21 Juni 2005

4. Pemeriksaan umum:
- tinggi badan 
- berat badan 
- TTV :-TD :100/70 mmHg
          -N :  80x/mnt
    -RR : 20x/mnt
    -T :  37,0 c
5. Pemerisaan penunjang :
- leokosit : 13 ribu mm3 (13.30)
- pemeriksaan air ketuban : tampak gambaran seperti pakis dari cairan ketuban




B. Analisa Data :
No. Data yang di dapat Masalah keperawatan 
1. Ds :- klien memengaku cemas dengan keadaannya
- klien menyatakan agar bayinya dapat lahir dengan selamat.
Do ; - cemas
2. Ds : - 
Do :-klien tampak berkeringat banyak
       -baju klien basah dan lembab Kekurangan volume cairan
3. Ds: klien mengeluh mulas-mulas sejak tadi malem setelah sholat magrib.
Do: pemeriksaan VT pembukaan 1, ketuban telah pecah, warna jernih
nyeri


B. Diagnosa Keperawatan:
a. Cemas berhubungan dengan kurang informasi tentang kehamilan
b. Resti infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan mikroorganisme
c. Kekurangn volume cairan berhubungan dengan diaforesis meningkat
  










NO Diagnosa Keperawatan Tujuan/ criteria hasil Intervensi Rasional
1 Cemas b/d kurangnya informasi tentang kehamilannya. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x30 menit klien mampu menunjukkan berkurangnya rasa cemas dan mampu mengatasi koping dengan criteria hasil:
Menggunakan teknik pernafasan dan relaksasi dengan efektif
Mengungkapkan pemahaman situasi individu dan kemungkinan hasil lahir
Tampak rileks; TTV ibu dalam batas normal:
TD:120/90mmHg
Nadi: 70-100x/menit
RR: 20x/menit
1. Jelaskan prosedur intervensi keperawatan dan tindakan.pertahankan komunikasi terbuk;diskusikan dengn klien kemungkinan efek samping dan hasil pertahankan sikap optimistic
2. Orientasikan klien dengan pasangan pada lingkungan persalinan
3. Anjurkan teknik relaksasi 







4. Anjurkan pengungkapan rasa takut atau masalah


5. Pantau tanda vital ibu dan janin 1. Pengetahuan tentang alas an untuk aktifitas ini dapat menurunkan rasa takut dari ketidaktahuan 







2. Membantu klien dan orang terdekat merasa mudah dan lebih nyaman disekitar kita
3. Memungkinkan klien mendapatkan kemungkinan maksimum dari periode istirahat: mencegah kelelahan otot dan memperbaiki aliran uterus
4. Dapat membantu menurunkan ansietas dan merangsang identifikasi perilaku koping
5. Tanda vital klien dan janin dapat berubah karena ansietas. Stabilisasi dapat menunjukkan penurunan tingkat ansietas/
2 Resti infeksi b/d peningkatan pemajanan mikro organisme Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x 30 menit diharapkan klien dapat terbebas dari infeksi dengan criteria hasil:
suhu tubuh normal: 370 C
jumlah leukosit normal (5000-10000/mm3)
cairan amniotic jernih, hampir tidak berwarna dan berbau 1. Lakukan pemeriksaan vagina awal: ulangi bila kontraksi atau perilaku klien menandakan kemajuan persalinan bermakna
2. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik dan tepat
3. Gunakan teknik aseptic selama pemeriksaan vagina



4. Pantau suhu, nadi, pernafasan. SDP sesuai indikasi






5. Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik 1. Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insisen infeksi asenden





2. Menurunkan resiko yang memerlukan atau menyebar agen 
3. Membantu mencegah pertummbuhan bakteri: membatasi kontaminasi dari pencapaian kevagina
4. Dalam 4 jam membrane rupture, insiden karioamnionitis meningkat secara progresif, ditunjukkan dengan meningkatkan TTV dan SDP
5. Pada infeksi cairan amniotic menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau kuat dan dapat dideteksi
CATATAN PERKEMBANGGAN/PROGRES NOTE
I. Implementasi

NO Dx Tanggal jam Implementasi Respon Ttd
1 21 juni 2005
jam 13.30 wib 1. Ajarkan pada klien tentang pentingnya personal hygiene

2. Berikan anti biotik dan anti infektikum
3. Kaji pada daerah vagina 1. Klien mengerti dan mampu melakukan personal hygiene dengan baik
2. Klien mampu di ajak bekerja sama
3. Klien bebas dari infeksi
2 21 juni 2005
jam 13.30 wib 1. Mengukur tingkat kecemasan denagn melihat tanda fisik pada ibu serta mengukur TTV
2. Memberikan suport yang adekuat dengan cara meminta pasangan berada disamping ibu selama pemeriksaan
3. Mengajarkan teknik nafas dalam dan teknik relaksasi


4. Mengurangi kecemasan ibu dengan memberi informasi yang adekuat tentang proses persalinan yang dihadapi
5. Mengurangi kecemasan ibu ndengan memberikan informasai tentang prosedur  penatalaksanaan selama persalinan 1. Klien tampak tenang dalam pemeriksaan


2. Pasangan (suami) mendampingi klien saat pemeriksaan dan ibu tampak lebih nyaman

3. Klien mampu menggunakan teknik nafas dalam sehingga cemas dapat diminimalkan
4. Psikologis ibu tampak kembali lebih normal dan ibu tampak lebih tenang


5. Klien mengatakan merasa tenang setelah mendapatkan informasi yang telah diberikan
3 21 juni 2005
jam 13.30 wib 1. Mengukur intake dan output cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh
2. Menimbang BB
3. Mengukur tingkay pengetahuan ibu tentang pentingnya cairan tubuh dalam persalinan
4. 1. Kebutuhan cairan pada klien tampak terpenuhi

2. Klien mau bekerjasama
3. Klien mampu mengungkapkan kebutuhan cairan bagi dirinya sendiri

II. Evaluasi

ÿÿtrpaddfl3ÿÿÿÿÿdctlÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿasÿÿlphaÿÿnumÿÿÿÿarsid10765562 No. Dxÿÿÿÿl Tanggal Evaluasi Ttd
1. 21 juni 2005 S:
Klien mengatakan nyaman ketika di lakukan pemeriksaan didaerah vagina serta klien mengatakan mau menjaga kebersihan di daerah vagina tersebut
O:  
Klien tidak tampak tanda-tanda infeksi pada daerah vagina
Pemeriksaan TTV dalam batas normal
       Nadi: 80x/menit
       TD: 120/70 mmHg
       RR: 24x/menit
        T: 37oC
A:
Resiko infeksi belum teratasai atau belum dapat diminimalkan
P: 
Ulangi intervensi yang telah dilakukan
Ulangu pengukuran TTV
2 21 juni 2005 S:
Klien mengatakan lebih tenang
O: 
Pemeriksaan TTV dengan hasil
       Nadi: 80x/menit
       TD: 120/70 mmHg
       RR: 24x/menit
A:
Cemas teratasi atau hilang
P:
Berikan intervensi yang telah diberikan
3 21 juni 2005 S:
Klien mengatkan mau minum banyak
O:
Menimbang BB
Turgor kulit normal
Elastisitas kulit normal
A:
Resti kebutuhan volume cairan dapat teratasi
P:
Pertahankan hasil yang dapat dicapai
Anjurkan pada kilen untuk mempertahankan volume cairan setiap hari
Berikan informasi tentang status kebutuhan cairan























DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan perawatan maternal bayi. Jakarta: EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu kebidanan, penyakit kandun gan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta: EGC

Mochtar, R, 1998. sinopsis obstetric, jilid I. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, S. 2002. buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, Jakarta: Bina Pustaka FKUI

Prawirohardjo, S, 2002. buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI

Taber, M.D, 1994, Kedaruratan obstetric dan ginekologi. Jakarta: EGC

www.geogle.com. Ketuban pecah dini

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Photobucket