Asuhan Keperawatan Sinusitis Maksilaris

ASUHAN KEPERAWATAN SINUSITIS MAKSILARIS

1. Pengertian Sinusitis Maksilaris Akut :

Sinusitis Maksilaris Akut adalah infeksi akut pada mukosa sinus maksilaris.

2. Penyebab :

S. Pneumonia. H. Influenza, S.Aureus atau Virus

Insidens paling banyak dibanding Sinus yang lain, hal ini karena :

a.Modus infeksi;

Rinogen: merupakan ekstensi dari Rinitis akut, yaitu waktu buang ingus sekret masuk ke dalam sinus.

Dentogen; karies pada gigi premolar 2 sampai dengan molar 3 rahang atas

Pasca ekstraksi gigi rahang atas.

b.Posisi ostium sinus maksilaris paling rendah

c.Drainase sinus maksilaris paluing sulit karena letak ostium yang tinggi, diatap sinus ditutupi konka media/polip/deviasi septi, 16 jam penderita dalam posisi berdiri atau duduk.

Asuhan Keperawatan Penderita Pemasangan CVP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA

PEMASANGAN CVP

ASKEP PADA PENDERITA DENGAN KATETERISASI VENA SENTRAL (CVP) TANPA KOMPLIKASI YANG MENYERTAI

TINJAUAN PUSTAKA

A. MEDIS

I. ISTILAH & TEMPAT KANULASI

Kanulasi vena sentral adalah memasang kateter dari vena perifer ke vena sentral

Vena sentral meliputi :

1. Vena besar intra torakal

a. Vena cava superior

b. Vena cava inferiot

2. Atrium kanan

Asuhan Keperawatan Cedera Otak Sedang

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA OTAK SEDANG

Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan (Gernardli and Meany, 1996).

Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12, Cidera kepala berat, bila GCS kuang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.

Asuhan Keperawatan Cerebrovaskuler Accident; Stroke Infark

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN 

CEREBRO VASKULER ACCIDENT / STROKE INFARK

I.PENDAHULUAN.

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini  terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi.

Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 %  lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.

II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

Asuhan Keperawatan Trauma Bladder

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA BLADDER

A. Pengertian

Trauma bladder adalah rusaknya kandung kencing (organ yang menampung urin dari ginjal) atau uretra (saluran yang menghubungkan kandung kencing dengan dunia luar. (H Winter Griffith M D).

Trauma bladder merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan penatalaksanaan segera. Bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan komplikasi seperti peritonitis dan sepsis. (L Samsudin Wim de Jong, hal:1039).

B. Etiologi

- kecelakaan lalu lintas/ kerja yang menyebabkan patah tulang pelvis

- fraktur tulang panggul

- ruptur kandung kemih

- ruda paksa tumpul

- ruda paksa tajam akibat luka tusuk atau tembak

Asuhan Keperawatan Septum Deviasi

ASUHAN KEPERAWATAN SEPTUM DEVIASI

PENGERTIAN

Dikatakan septum deviasi jika terdapat penyimpangan dari media spenoidalis oleh adanya perubahan struktur  mukosa tulang rawan

Septum deviasi dikatan juga hidung bengkok karena adanya penyimpangan garis  tengah disertai obstruksi Nasi yang belum tahu penyebabnya.

ETIOLOGI DAN FAKTOR PENYEBAB

1. Trauma baik langsung maupun tidak langsung

Trauma langsung bila terjadi cidera pada wajah ( hidung), sedangkan trauma tidak langsung  yang biasa terjadi pada saat bayi yaitu mukosa tulang rawan palatum yang tidak terdeteksi dini.

2. Patologi

Terjadi pertumbuhan dan perubahan struktur mukosa tulang rawan palatum.

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Hidung berbentuk piramide, kira – kita 2/5 bagian atas terdiri dari tulang dan 3/5 bagioan bawahnya terdiri dari tulang rawan, ujung atasnya yang sempit bertemu dengan dahi  diglabela dan disebut radiksnasi atau pangkal hidung.  Pangkal hidung dan sudut bebas diujung bawahnya disebut puncak hidung atau apeks nasi., dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh sekat tulang rawan kulit yang disebut kolumela. Permukaan lateral hidung membentuk dorsum pada pertemua digaris tengah, permukaan lateral berakhir membulat dibawah membentuk alanasi.

Bagian tulang terdiri daru dua tulang Nasal yang dibatasi oleh procecus nasalis os frontal diatas, procecus nasalis ofs maxila di lateral dan lamina perdikuloris os ethmoid dan septum dibawahnya.

Bagian tulang rawan terdiri dari terdiri dari dua kartilago lateralis superior, yang bentuknya mirip segi tiga dan bersatu dengan septum digaris tengah tepi atasnya bertemu dengan permukaan bawah os nasal dan procecus frontal os maxilla perlektannya di tunjang oleh adanya jaringa ikat.

Bagian bawah tulang rawan terdiri dari dua kartilago lateralis inferior yang bentuknya bervariasi dan kurang lebih membingkai nares dan membentuk kala nasi. 

Septum mempunyai unsur tulang dan tulang rawan. Kartilago adalah sekeping tulang rawan tunggal yang berbentuk kuadrilateral, merupakan bagian anterior septum.

PATHOFISIOLOGI

Trauma yang terus menerus pada tulang rawan hidung secara langsung ataupun tidak langsung menyebabkan perubahan dan pertumbuhan struktur mukosa tulang rawan sehingga drainage dar sekret terganggu dan hal inilah yang membuat hidung bebrau dan dirasa buntu.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGUMPULAN DATA.

CIRI – CIRI UMUM (BERISI IDENTITAS PASIEN).

RIWAYAT KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA

Tidak dapat bernafas melalui hidung, ada sesuatu yang mengganjal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

Adanya keluhan tidak dapat bernafas melalui hidung, hidung terasa nyeri, tidak dapat makan karena takut tersedak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pilek terus menerus, biasanya lebih dari satu tahun dan tidak ada perubahan meskipun diberi obat.

PEMERIKSAAN FISIK

Hidung : Ada luka operasi, terdapat tampon + 1,5 mm yang tampak dari luar, pernapasan pindah ke mulut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG.

Radiologi

Foto waters adanya kelainan tulang hidung

Pemeriksaan laboratorium 

meliputi : Darah lengkap, Faal hemostasis.

PENATALASANAAN MEDIS.

Konservatif (Obat dekongestan)

Operatif

Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan Pola Nafas Sehubungan dengan Tampon Pada Hidung

2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan luka operasi.

3. Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan intake yang kurang

A. PERENCANAAN

1. “Perubahan pola nafas sehubungan dengan tampon pada hidung”

Tujuan : Perubahan pola nafas teratasi dalam 2 x 24 jam.

Kriteria hasil :

- Tampon di lepas

- Klien dapat ber5nafas melalui hidung.

Intervensi : 

- jelaskan tentang perubahan pola nafas dan bernafas  melalui mulut.

- Anjurkan klien untuk tidur ½ duduk (semi fowler) dan nafas melalui mulut.

- Beri tindakan perawatan untuk :

• Oral hygiene

• Rawat luka dengan BWC dan H2O2 dan xylocain/LA

• Nebulizer tanpa obat.

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian  kalmethason dan bronchodilator.

- Monitor vital sign.

R a s i o n a l :

- Klien / keluarga mengerti sebab akibat perubahan pola nafas.

- Membuat paru mengembang dengan baik.

- Memberi rasa nyaman dan mencegah infeksi.

- Fungsi interdependent untuk mengencerkan sekret dan melonggarkan pernafasan.

- Mengetahui kelainan dini.

2. “Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan luka operasi”

Tujuan : nyeri berkurang dalam 2 x 24 jam.

Kriteria hasil :

- klien bisa tidur 

- klien merasa tenang,  T 110/80 mmHg, N 88 x/menit.

Intervensi : 

- Kaji  faktor – faktor yang mempengaruhi nyeri, misal takut / posisi yang salah.

- Kaji tingkat nyeri / lokasi nyeri / intensitas nyeri.

- Anjurkan klien untuk menggunakan teknik :distraksi, relaksasi progresif, cutaneus stimulation.

- Monitor vital sign.

Rasional :

- Ketakutan / posisi salah dapat meningkatkan respon nyeri.

- Menentukan tindakan keperawatan dalam hal untuk penanganan nyeri.

- Mengurangi nyeri

- Mengetahui kelainan dini terhadap respon nyeri

3. “Potensial gangguan pemenuhan nutrisi sehubungan dengan intake kurang”

Tujuan : pemenuhan nutrisi teratasi dalam 2x24 jam.

Kriteria hasil : 

- Klien mau menghabiskan makanannya. 

- BB dalam batas normal, turgor baik.

Intervensi : 

- jelaskan pada klien untuk boleh dan tetap makan secara hati – hati dan sedikit – sedikit.

- Monitor makan tiap hari.

- Beri diet halus dan lunak.

- Kontrol berat badan tiap 2 hari.

Rasional :

- Klien tetap mau makan tanpa takut tersedak.

- Mengetahui seberapa banyak makanan yang masuk.

- Memudahkan pencernaan dan mencegah perdarahan 

- Perkembangan asupan yang adekuat.

B. PELAKSANAAN

Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana perawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan agar terpenuhnya kebutuhan klien secara optimal.

C. EVALUASI 

Evaluasi dilakukan dengan mengacu pada tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan dalam perencanaan

Askep Post Op Trepanasi ; Indikasi Cidera Otak Berat

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POST OP TREPANASI ATAS INDIKASI CIDERA OTAK BERAT 

CIDERA KEPALA  (TRAUMA KAPITIS)

PENGERTIAN

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

PATOFISIOLOGI

Cidera kepala TIK  - oedem

       - hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio

Laserasi Kerusakan Sel  otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD                sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik               Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put  

Cerebral

Difusi O2 terhambat             Gg perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

Cidera otak primer:

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

Cidera otak sekunder:

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

Proses-proses fisiologi yang abnormal:

- Kejang-kejang

- Gangguan saluran nafas

- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

• edema fokal atau difusi

• hematoma epidural

• hematoma subdural

• hematoma intraserebral

• over hidrasi

- Sepsis/septik syok

- Anemia

- Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Perdarahan yang sering ditemukan:

• Epidural hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala: 

 Penurunan tingkat kesadaran

 Nyeri kepala,

 Muntah

 Hemiparesa. 

 Dilatasi pupil ipsilateral

 Pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

• Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. 

Tanda dan gejala: 

 Nyeri kepala

 Bingung

 Mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan 

 Edema pupil.

• Perdarahan intraserebral 

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.

Tanda dan gejala: 

 Nyeri kepala

 Penurunan kesadaran

 Komplikasi pernapasan

 Hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

• Perdarahan subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala:

 Nyeri kepala

 Penurunan kesadaran

 Hemiparese

 Dilatasi pupil ipsilateral dan 

 Kaku kuduk.

Penatalaksanaan: 

Konservatif

• Bedrest total 

• Pemberian obat-obatan

• Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian

BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

BRAIN

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : 

• Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

• Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. 

• Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. 

• Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. 

• Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. 

• Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 

BLADER

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.

BOWEL

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik:

• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

• X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

• Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4. Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8. Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan: 

• Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil: 

• Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi Rasional

Tentukan faktor-faktor yg  menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. 

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).

Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan: 

 mempertahankan pola pernapasan efektif.

      

Kriteria evaluasi:

 bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi Rasional

Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

Lakukan ronsen thoraks ulang.

Berikan oksigen.

Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.

Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.

Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan: 

 Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

      

Kriteria evaluasi:

 Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi Rasional

Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

Berikan antibiotik sesuai indikasi Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi , Surabaya.

Doenges M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.

Hudak & Gallo (1996), Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Edisi VI. Volume II. EGC  , Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.

Asuhan Keperawatan Pemakaian Kateter CVP

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMAKAIAN KATETER CVP

I. PENGERTIAN

Tekanan vena central (central venous pressure) adalah tekanan darah di atrium kanan atau vena kava. Ini memberikan informasi tentang tiga parameter volume darah, keefektifan jantung sebagai pompa, dan tonus vaskular. Tekanan vena central dibedakan dari tekanan vena perifer, yang dapat merefleksikan hanya tekanan lokal.

II. LOKASI PEMANTAUAN

• Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan)

• Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan

• Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis

• Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas vena kava superior

III. INDIKASI PEMASANGAN

• Pasien dengan trauma berat disertai dengan perdarahan yang banyak yang dapat menimbulkan syok.

• Pasien dengan tindakan pembedahan yang besar seperti open heart, trepanasi.

• Pasien dengan kelainan ginjal (ARF, oliguria).

• Pasien dengan gagal jantung.

• Pasien terpasang nutrisi parenteral (dextrosa 20% aminofusin).

• Pasien yang diberikan tranfusi darah dalam jumlah yang besar (transfusi masif).

IV. KOMPLIKASI

Adapun komplikasi dari pemasangan kanulasi CVP al :

• Perdarahan.

• Tromboplebitis (emboli thrombus,emboli udara, sepsis).

• Pneumothorak, hematothorak, hidrothorak.

• Pericardial effusion.

• Aritmia

• Infeksi.

• Perubahan posisi jalur.

V. PENGKAJIAN

Yang perlu dikaji pada pasien yang terpasang CVP adalah tanda-tanda komplikasi yang ditimbulkan oleh pemasangan alat.

• Keluhan nyeri, napas sesak, rasa tidak nyaman

• Frekuensi napas, suara napas

• Tanda kemerahan / pus pada lokasi punksi

• Adanya gumpalan darah / gelembung udara pada cateter

• Kesesuaian posisi jalur infus set

• Tanda-tanda vital, perfusi

• Tekanan CVP

• Intake dan out put

• ECG Monitor

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi emboli darah berhubungan dengan efek pemasangan kateter vena central 

VII. TUJUAN KEPERAWATAN

a. Perawatan akan menangani atau mengurangi komplikasi dari emboli darah

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

1. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian obat heparin dosis rendah bagi klien yang beresiko tinggi sampai ia ambulasi.(terapi heparin dosis rendah akan mengakibatkan viskositas darah dan daya ikat trombosis menurun dan memungkinkan resiko terjadinya embolisme)

2. Pantau tanda-tanda dan gejala embolisme pulmonal

• Nyeri dada akut dan jelas

• Dispnea, kelelahan, sianosis

• Penurunan saturasi oksigen

• Takikardia

• Distensi vena jugularis

• Hipotensi

• Dilatasi venrikel kanan akut tanpa penyakit parenkim(pada ronsen dada)

• Kekacauan mental

• Disritmia jantung

(oklusi arteri pulmonal mengganggu aliran darah ke paru-paru bagian distal mengakibatkan hipoksia)

3. Jika manifestasi ini terjadi, lakukan protokol pada syok :

• Pertahankan kateter IV (untuk pemberian cairan dan obat-obatan)

• Berikan pengobatan pemberian cairan sesuai dengan protokol

• Pasang kateter indwelling (foley) (untuk memantau volume sirkulasi melalui haluaran urine)

• Lakukan pemantauan EKG dan pemantauan invasif hemodinamik (untuk mendeteksi disritmia dan pedoman pengobatan)

• Berikan vasopressor untuk meningkatkan ketahanan perifer dan meningkatkan tekanan darah

• Berikan natrium bikarbonat sesuai indikasi (untuk mengoreksi asidosis metabolik)

• Berikan obat-obat digitalis, diuretik IV dan agen aritmia sesuai indikasi

• Berikan morfin dosis rendah secara IV (menurunkan ansietas dan menurunkan kebutuhan metabolisme )

• Siapkan klien untuk prosedur angiografi dan/ atau skaning perfusi paru-paru ( untuk memastikan diagnosis dan mendeteksi luasnya atelektasis)

(Karena kematian akibat embolisme pulmonal masif terjadi dalam 2 jam pertama setelah awitan, intervensi segera adalah sangat penting)

4. Berikan terapi oksigen melalui kateter nasal dan pantau saturasi oksigen. (dengan tindakan ini akan meningkatan sirkulasi oksigen secara cepat)

5. Pantau nilai elektrolit, GDA, BUN, DL (pemeriksaan laboratorium ini membantu menentukan status perfusi dan volume)

6. Lakukan pengobatan trombolisis, mis : urokinase, streptokinase sesuai dengan program dokter (trombolisis dapat menyebabkan lisisnya emboli dan meningkatkan perfusi kapiler pulmonal)

7. Setelah pemberian infus trombolisis, lakukan pemberian pengobatan dengan heparin. (IV secara terus menerus atau intermitten). (Heparin dapat menghambat atau memperlambat proses terbentuknya trombus dan membantu mencegah pembentukan dan berulangnya pembekuan.

IX. IMPLEMENTASI

Disesuaikan dengan rencana tindakan yang telah disusun.

X. EVALUASI

2. Tidak ditemukan tanda-tanda emboli darah

DAFTER PUSTAKA

Anna Owen, 1997. Pemantauan Perawatan Kritis. EGC. Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan .EGC. Jakarta.

Hudak & Gallo, 1997. Keperawatan Kritis Edisi VI Volume I. EGC. Jakarta.

Asuhan Keperawatan Mastoiditis

ASUHAN KEPERAWATAN MASTOIDITIS

Batasan :

Infeksi akut dan kronik yang mengenai mukosa dan sel – sel mastoid, yang merupakan kelanjutan dari proses Otitis media akut supuratif yang tidak teratasi.

Etiologi :

Kuman penyebab :

- S. Pneumonie 

- S. Aureus

- H.Influenza.

Patofisiologi :

Keradangan pada mukosa kavum timpani pada otitis media supuratif akut dapat menjalar ke mukosa antrum mastroid. Bila terjadi gangguan pengaliran sekret melalui aditus ad antrum dan epitimpanum menimbulkan penumpukan sekret di antrum sehingga terjadi empiema dan menyebabkan kerusakan  pada sel – sel mastoid.

Diagnosis Banding :

1. Anamnesis :

- Nyeri dan rasa penuh di belakang telinga

- Otorea terus menerus selama lebih dari 6 minggu 

- Febris / Subfebris

- Pendengaran berkurang.

2. Pemeriksaan :

- Daun telinga terdorong kedepan  lateral bawah, sulkus retroaurikuler menghilang (infiltrat/Abses Retroaurikula).

- Nyeri tekanan pada planum mastoid.

- Pada otoskopi tampak :

 Dinding belakang atas MAE menurun (“Sagging”)

 Perforasi membran timpani

 “Reservoir sigh”

 Sekret mukopurulen

3. Pemeriksaan tambahan :

 Pada X foto mastoid Schuller tampak kerusakan sel – sel mastoid (Rongga Empiema)

 Limphadonitis retroauricularis

 Athoroma yang mengalami infokasi

Penyulit :

- Abses subperiosteal (retroaurikula)

- Paresis/paralisis syaraf fasialis 

- Labirintitis

- Komplikasi intrakranial : Abses perisinus. Abses ekstra dural, Meningitis, Abses otak.

Terapi : 

- Operasi : Mastoidektomi simpel.

- Antibiotik : ampisillin/amoksillin i.v atau oral 4 x 500 – 1000 mg di berikan selama 7 – 10 hari. Untuk yang alergi terhadap ampisillin / amoksillin dapat di berikan Eritromisin  dengan dosis 3 – 4 x 500 mg, selama 7 – 10 hari.

- Analgesik / Antipiretik : Parasetamol / Asetosal / Metampiror bila diperlukan. 

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Keluhan yang spesifik : 

- Adanya nyeri dan rasa penuh di belakang telinga

- Otorea terus menerus selama lebih dari 6 minggu 

- Febris / Subfebris

- Pendengaran berkurang

Pemeriksaan :

- Daun telinga terdorong kedepan  lateral bawah, sulkus retroaurikuler menghilang (infiltrat/Abses Retroaurikula).

- Nyeri tekanan pada planum mastoid.

- Pada otoskopi tampak :

 Dinding belakang atas MAE menurun (“Sagging”)

 Perforasi membran timpani

 “Reservoir sigh”

 Sekret mukopurulen

Pemeriksaan tambahan :

 Pada X foto mastoid Schuller tampak kerusakan sel – sel mastoid (Rongga Empiema)

 Limphadonitis retroauricularis

 Athoroma yang mengalami infokasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri sehubungan dengan proses peradangan 

2. Gangguan sensori / presepsi sehubungan dengan  kerusakan pada telinga tengah

3. Intoleransi aktifitas sehubungan dengan nyeri

4. Ansietas sehubungan  dengan kurangnya pengetahuan mengenai pengobatan  dan pencegahan kekambuhan

5. Isolasi sosial sehubungan dengan penurunan pendengaran

6. Resiko tinggi trauma sehubungan dengan gangguan presepsi pendengaran

7. Kurangnya pengetahuan mengenai pengobatan  dan pencegahan kekambuhan 

INTERVENSI KEPERAWATAN

Memberikan rasa nyaman

1. Mengurangi rasa nyreri

 Beri aspirin/analgesik sesuai instruki

 Kompres dingin di sekitar area telinga

 Atur posisi

 Beri sedatif sesuai indikasi

Mencegah penyebaran infeksi

 Ganti balutan tiap hari  sesuai keadaan

 Observasi tanda – tanda infeksi lokal

 Ajarkan klien tentang pengobatan 

 Amati penyebaran infeksi pada otak :

Tanda vital,  menggigil, kaku kuduk. 

Monitor gangguan sesori

 Catat status pendengaran

 Ingatkan klien bahwa vertigo dan nausea dapat terjadi setelah radikal mastoidectomi karena gangguan telinga dalam. Berikan tindakan pengamanan.

 Perhatikan droping wajah unilateral atau mati rasa karena perlukaan (injuri) saraf wajah.

H.E

 Ajarkan klien mengganti balutan dan menggunakan antibiotik secara kontinu sesuai aturan

 Beritahu komplikasi yang mungkin terjadi dan bagaimana melaporkannya

 Tekankan hal – hal yang penting yang perlu di follow up,evaluasi pendengaran

Terapi medik

 Antibiotik dan tetes telinga : Steroid

 Pengeluaran debris dan drainase pus untuk melindungi jaringan dari kerusakan : miringotomy

Interfensi bedah

 Indikasi jika terdapat chaolesteatoma

 Indikasi jika terjadi nyeri, vertigo,paralise wajah, kaku kuduk, (gejala awal meningitis atau obses otak)

 Tipe prosedur

 Simpel mastoid decstomi

 Radical mastoiddectomi

Askep Intoksikasi Insektisida

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN INTOKSIKASI INSEKTISIDA

A. Pengertian.

Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya.

Istilah peptisida pada umumnya dipakai untuk semua bahan yang dipakai manusia untuk membasmi hama yang merugikan manusia.Termasuk peptisida ini adalah insektisida. Ada 2 macam insektisuda yang paling benyak digunakan dalam pertanian :

1. Insektisida hidrokarbon khorin ( IHK=Chlorinated Hydrocarbon )

2. Isektida fosfat organic ( IFO =Organo Phosphatase  insectisida )

          Yang paling sering digunakan adalah  IFO yang pemakaiannya terus menerus meningkat. Sifat dari IFO adalah insektisida poten yang paling banyak digunakan dalam pertanian dengan toksisitas yang tinggi. Salah satu derivatnya adalah  Tabun dan Sarin. Bahan ini dapat menembusi kulit yang normal (intact) juga dapaat diserap diparu dan saluran makanan,namun tidak berakumulasi dalam jaringan tubuh seperti golongan IHK. 

Macam-macam IFO adalah malathion ( Tolly ) Paraathion,diazinon,Basudin,Paraoxon dan lain-lain. IFO ada 2 macam adalah IFO Murni dan golongan carbamate.Salah satu contoh gol.carbamate adalah baygon.

B. Patogenesis.

IFO bekerja  dengan cara menghabat ( inaktivasi ) enzim asetikolinesterase  tubuh ( KhE).Dalam keadaan normal enzim KhE bekerja untuk menghidrolisis arakhnoid( AKH ) dengan jalan mengikat Akh –KhE yang bersifat inaktif.Bila konsentrasi  racun lebih tinggi dengan ikatan IFO- KhE lebih banyak terjadi. Akibatnya akan terjadi  penumpukan Akh ditempat-tempat tertentu, sehingga timbul gejala gejal;a ransangan Akh yang berlebihan ,yang akan menimbulkan efek muscarinik, nikotinik dan SSP ( menimbulkan stimulasi kemudian depresi SSP )

Pada keracunan IFO ,ikatan Ikatan IFO – KhE bersifat menetap (ireversibel ) ,sedangkan keracunan carbamate  ikatan ini bersifat sementara (reversible ).Secara farmakologis efek Akh  dapat dibagi 3 golongan :

1. Muskarini,terutama pada saluran pencernaan,kelenjar ludah dan keringat,pupil,bronkus dan jantung.

2. Nikotinik,terutama pada otot-otot skeletal,bola mata,lidah,kelopak mata dan otot pernafasan.

3. SSP, menimbulkan nyeri kepala,perubahan emosi,kejang-kejang(Konvulsi ) sampai koma.

C. Gambaran Klinik.

Yang paling menonjol adalah kelainan visus,hiperaktifitas kelenjar ludah,keringat  dan ggn saluran pencernaan,serta kesukaran bernafas.

Gejala ringan meliputi : Anoreksia, nyeri kepala, rasa lemah,rasa takut, tremor pada lidah,kelopak mata,pupil miosis.

Keracunan sedang : nausea, muntah-muntah, kejang atau kram perut, hipersaliva, hiperhidrosis,fasikulasi otot dan bradikardi.

Keracunan berat  : diare, pupil pi- poin, reaksi cahaya negatif ,sesak nafas, sianosis, edema paru .inkontenesia urine dan feces, kovulsi,koma, blokade jantung akhirnya meningal.

D. Pemeriksaan.

1. Laboratorik.

Pengukuran kadar KhE dengan sel darah merah dan plasma, penting untuk memastikan diagnosis keracunan IFO akut maupun kronik (Menurun sekian %  dari harga normal ).

Kercunan akut :    Ringan :   40  -  70 %

Sedang :   20  -  40 %

Berat :   <  20 %

Keracunan kronik bila kadar KhE menurun sampai 25  -  50 % setiap individu yang berhubungan dengan insektisida ini harus segara disingkirkan dan baru diizinkan bekerja kemballi kadar KhE telah meningkat  > 75 % N

2. Patologi Anatomi ( PA ).

Pada keracunan acut,hasil pemeriksaan patologi biasanya tidak khas.sering hanya ditemukan edema paru,dilatsi kapiler,hiperemi paru,otak dan organ-oragan lainnya.

E. Penatalaksanaan.

1. Resusitasi.

Setelah jalan nafas dibebaskan dan dibersihkan,periksa pernafasan dan nadi.Infus dextrose 5 % kec.  15-  20 tts/menit .,nafas buatan,oksigen,hisap lendir dalam saluran pernafasan,hindari obat-obatan depresan saluran nafas,kalu perlu respirator pada kegagalan nafas berat.Hindari pernafasan buatan dari mulut kemulut, sebab racun organo fhosfat akan meracuni lewat mlut penolong.Pernafasan buatan hanya dilakukan dengan meniup face mask atau menggunakan alat bag – valve – mask.

2. Eliminasi.

Emesis, merangsang penderita supaya muntah pada penderita yang sadar atau dengan pemeberian sirup ipecac  15  -  30 ml. Dapat diulang setelah 20 menit bila tidak berhasil.

Katarsis,( intestinal lavage ), dengan pemberian laksan bila diduga racun telah sampai diusus halus dan besar.

Kumbah lambung atau gastric lavage, pada penderita yang kesadarannya menurun,atau pada penderita yang tidak kooperatif.Hasil paling efektif bila kumbah lambung dikerjakan dalam 4 jam setelah keracunan.

Keramas rambut  dan memandikan seluruh tubuh dengan sabun.

Emesis,katarsis dan kumbah lambung sebaiknya hanya dilakukan bila keracunan terjadi kurang dari 4 – 6 jam . pada koma derajat sedang hingga berat tindakan kumbah lambung sebaiknya dukerjakan dengan bantuan pemasangan pipa endotrakeal berbalon,untuk mencegah aspirasi pnemonia.

3. Anti dotum.

Atropin sulfat ( SA )  bekerja dengan menghambat efek akumulasi Akh pada tempat penumpukan.

a. Mula-mula diberikan bolus IV  1  -  2,5 mg

b. Dilanjutkan dengan  0,5 – 1 mg setiap 5  -  10  -  15  menitsamapi timbulk gejala-gejala atropinisasi ( muka merah,mulut kering,takikardi,midriasis,febris dan psikosis).

c. Kemudian interval diperpanjang setiap 15 – 30 -  60 menit selanjutnya setiap 2 – 4 –6 – 8 dan 12 jam.

d. Pemberian SA dihentikan minimal setelaj 2 x 24 jam. Penghentian yang mendadak dapat menimbulkan rebound effect berupa edema paru dan kegagalan pernafasan akut yang sering fatal.

ASUHAN KEPERAWATAN.

A. Pengkajian.

Pengkajian difokusakan padfa masalah yang mendesak seperti jalan nafas dan sirkulasi yang mengancam jiwa,adanya gangguan asam basa,keadaan status jantung,status kesadran.

Riwayat kesadaran : riwayat keracunan,bahan racun yang digunakan,berapa lama diketahui setelah keracunan,ada masalah lain sebagi pencetus keracunan dan sindroma toksis yang ditimbulkan dan kapan terjadinya.

B. Masalah keperawatan. Yang mungkin timbul adalah :

• Tidak efektifnya pola nafas

• Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh.

• Gangguan kesadaran

• Tidak efektifnya koping individu. 

C. Intervensi.

• Pertolongan pertama yang dilakukan meliputi : tindakan umum yang bertujuan untuk keselamatan hidup,mencegah penyerapan dan penawar racun ( antidotum ) yan meliputi resusitasi, : Air way, breathing, circulasi eliminasi untuk menghambat absorsi melalui pencernaaan dengan cara kumbah lambung,emesis, ata katarsis dan kerammas rambut.

• Berikan anti dotum sesuai advis dokter minimal 2 x 24 jam  yaitu pemberian SA.

• Perawatan suportif; meliputi mempertahankan  agar pasien tidak samapi demamatau mengigil,monitor perubahan-perubahan fisik seperti perubahan nadi yang cepat,distress pernafasan, sianosis, diaphoresis, dan tanda-tanda lain kolaps pembuluh darah dan kemungkinan fatal atau kematian.Monitir vital sign setiap 15 menit untuk bebrapa jam dan laporkan  perubahan segera kepada dokter.Catat tanda-tanda seperti muntah,mual,dan nyeri abdomen serta monotor semua muntah  akan adanya darah. Observasi fese dan urine serta pertahankan cairan intravenous sesuai pesanan dokter.

• Jika pernafasan depresi ,berikan oksigen dan lakukan suction. Ventilator mungkin bisa diperlukan.

• Jika keracunan sebagai uasaha untuk mebunuh diri maka lakukan safety precautions . Konsultasi psikiatri atau perawat psikiatri klinis. Pertimbangkan juga masalah kelainan kepribadian,reaksi depresi,psikosis .neurosis, mental retardasi dan lain-lain. 

SUMBER.

Emerton, D M ( 1989 ) Principle And Practise Of nursing , University   of Quennsland Press, Australia.

Departemen kesehatan RI, ( 2000 ) Resusitasi jantung, paru otak Bantuan hidup lanjut ( Advanced Life Support ) Jakarta.

La/UPF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr.Soetomo Surabaya,( 1994 ) Pedoman Diagnosis dan Terapi, Surabaya.

Phipps , ect,  ( 1999 ) Medikal Surgical Nursing : Consept dan Clinical Pratise, Mosby Year Book, Toronto. 

Asuhan Keperawatan Cedera Kepala

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CEDERA KEPALA

PENGERTIAN

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

CEDERA KEPALA PRIMER

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

1. Gegar kepala ringan

2. Memar otak

3. Laserasi  

CEDERA KEPALA SEKUNDER

1. Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2. Hipotensi sistemik

3. Hipoksia

4. Hiperkapnea

5. Udema otak

6. Komplikasi pernapasan 

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN 

Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri  karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

• Penurunan tingkat kesadaran

• Nyeri kepala

• Muntah

• Hemiparesis

• Dilatasi pupil ipsilateral

• Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler

• Penurunan nadi

• Peningkatan suhu

Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah :

• Nyeri kepala

• Bingung

• Mengantuk

• Menarik diri

• Berfikir lambat

• Kejang

• Udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

• Nyeri kepala

• Penurunan kesadaran

• Komplikasi pernapasan

• Hemiplegia kontra lateral

• Dilatasi pupil

• Perubahan tanda-tanda vital

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah  dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

• Nyeri kepala

• Penurunan kesadaran

• Hemiparese

• Dilatasi pupil ipsilateral

• Kaku kuduk

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. 

2. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

3. Riwayat kesehatan :

• Tingkat kesadaran / GCS ( < 15 )

• Convulsi

• Muntah

• Dispnea / takipnea

• Sakit kepala

• Wajah simetris / tidak

• Lemah

• Luka di kepala

• Paralise

• Akumulasi sekret pada saluran napas

• Adanya liquor dari hidung dan telinga

• Kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

4. Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

5. Pemeriksaan Penujang

• CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

• MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

• Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

• Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

• X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

• BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

• PET: Mendeteksi perubahan aktivitas  metabolisme otak

• CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

• ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah  pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

• Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

• Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan

Konservatif:

• Bedrest total

• Pemberian obat-obatan

• Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1. Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2. Mencegah komplikasi

3. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

4. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:

1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

2. Komplikasi tidak terjadi

3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.    

Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul adalah:

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)

5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

6. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. 

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan : 

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

• Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

• Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

• Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

• Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

• Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. 

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

• Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

• Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

1. Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional :  Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat    kesadaran. 

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

2. Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

1. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. 

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. 

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

3. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.    

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

4. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. 

Dapat menurunkan hipoksia otak. 

5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). 

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )  

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

 Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. 

 Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

 Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

 Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

 Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

 Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

 Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

 Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

• Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. 

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

• Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

• Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

• Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

• Ganti posisi pasien setiap 2 jam

• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

• Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

• Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. 

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

Beberapa diagnosa perawatan yang dapat dibuat untuk pasien dengan cedera kepala adalah :

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan : 

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

• Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

• Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

• Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

• Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

• Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit ), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

• Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. 

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

• Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

• Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

• Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

• Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

 Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Rasional :  Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat    kesadaran. 

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

6. Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

7. Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. 

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

8. Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari          konstipasi yang berkepanjangan. 

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

9. Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.    

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

10. Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. 

Dapat menurunkan hipoksia otak. 

11. Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). 

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )  

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

 Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. 

 Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

 Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

 Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

 Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

 Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

 Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

 Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

• Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

• Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

• Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. 

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

• Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

• Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

• Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

• Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

• Ganti posisi pasien setiap 2 jam

• Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

• Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

• Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

• Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

• Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.

Monitor tanda--tanda  vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. 

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. 

Respon motorik menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks ba-tang otak.

Pergerakan mata mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah ter-ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-darahan.

Perubahan kepala pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Dapat mencetuskan res-pon otomatik pening-katan intrakranial. 

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan intrakrania.

Dapat menurunkan hi-poksia otak.

Membantu menurunkan tekanan intrakranial se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat mening-katkan pemakaian ok-sigen otak.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi 

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent:

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Pernapasan yang cepat dari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis res-piratorik.

Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. 

Sebagai kompensasi ter-perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas. 

Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. 

Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak adekuat. 

Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum

Ditandai dengan :

Subyektif: Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi 

Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. 

Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan sputum.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) 

Ditandai dengan :

Subyektif:  

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. 

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. 

Ditandai dengan:

Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Independent:

Bina hubungan saling percaya.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Untuk membina hubung-an terapeutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan.

Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan 

sirkuasi perifer

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan yang meng- akibatkan lesi kulit.

Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit.

Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.

Untuk mencegah ber tambah luas kerusakan kulit.

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi 

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent:

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

   Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

    Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum

Ditandai dengan :

Subyektif: Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi 

Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.

   Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) 

Ditandai dengan :

Subyektif:  

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. 

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. 

Ditandai dengan:

Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat. Independent:

Bina hubungan saling percaya.

Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan 

sirkuasi perifer

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

Dx. Keperawatan Tujuan Rencana  Tindakan

Gangguan perfusi jaringan otak sehu-bungan dengan ude-ma otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pe-ngukuran urin dan hindari kon-stipasi yang berkepanjangan.

Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang. 

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi klien.

Berikan obat-obatan yang di-indikasikan dengan tepat dan benar .